Projets interprofessionnels

Le projet Cogeria veut favoriser l’anticipation et la coordination des soins auprès des personnes âgées fragiles.

• Limiter les passages non coordonnés aux urgences
• Renforcer le maintien à domicile.

Développé à l’initiative de cinq partenaires, ce projet est mis en place par le Département de la sécurité, de l’emploi et de la santé (DSES).

La phase pilote a débuté en mai 2019 et durera une année. Elle comprend entre 250 et 300 personnes de plus de 65 ans vivant dans le quartier de la Servette et présentant des indices de fragilité détectés par les professionnel·le·s de la santé et du réseau qui les entourent.

Une coordination optimisée des soins est développée dans ce projet par la mise en œuvre d’une organisation interprofessionnelle des différents acteurs du réseau de soins et du réseau santé-social. Ce dispositif comprend :

• Une équipe d’évaluation gériatrique qui se rend à domicile
• Des recommandations selon l’évolution de l’état clinique de la personne
• Une plateforme de partage des informations entre professionnel·le·s du réseau
• Une téléconsultation à domicile par les médecins des HUG grâce à une nouvelle application (projet hug@home, lire ci-dessous)
• Une centrale téléphonique pour renseigner les professionnel·le·s.

Outre les données chiffrées qui seront recueillies (nombre de patient·e·s, coordinations effectuées, refus de patient·e·s, professionnel·le·s sollicité·e·s, etc.), le suivi du projet prévoit notamment d’envoyer un questionnaire de satisfaction aux différentes parties prenantes: médecin traitant, infirmier·ère·s et infirmier·ère·s référent·e·s, proches aidant·e·s et patient·e·s.

La poursuite de ce projet répond à un enjeu majeur pour imad, à savoir la coordination de tous les acteurs du réseau autour des patient·e·s âgé·e·s en état de fragilité.

Développé conjointement par les HUG et imad, le projet HUG@home est une plateforme sécurisée de télémédecine sous forme d’une application mobile.

Renforcer le maintien à domicile en privilégiant la continuité des soins entre l’hôpital et le domicile, et en régulant le flux de patient·e·s en amont des urgences.

En accord avec le médecin traitant ou en l’absence de celui-ci, les soignant·e·s imad en visite chez un·e patient·e peuvent contacter via l’application un médecin des HUG pour obtenir un avis médical par message texte ou consultation vidéo. Des échanges de documents en direct sont possibles, en toute sécurité et confidentialité des données.

Un projet pilote a été déployé dans les quartiers des Eaux-Vives et de la Servette. Objectif principal : évaluer la faisabilité technique et médicale d’un service de télémédecine entre les HUG et imad.

Une première phase de test a été mise en place du 1er mai au 31 octobre 2019, le soir et le week-end, uniquement avec des patient·e·s connu·e·s des HUG (jusqu’à un mois après leur sortie des HUG) et suivi·e·s à domicile par imad.

Remerciements à la Fondation privée des HUG et de la Direction générale de la santé (DGS) qui ont soutenu ce projet.

En 2019, plus de la moitié des évaluations de l’état de santé des personnes suivies par imad ont permis de déceler des situations dites complexes.

Une situation complexe est une situation dans laquelle la présence simultanée de facteurs médicaux, psychosociaux, culturels, environnementaux et/ou économiques sont susceptibles de perturber ou de remettre en cause la prise en charge d’un·e patient·e, voire d’aggraver son état de santé.

L’évaluation de la complexité de la situation d’un·e patient·e est donc une étape indispensable pour mettre rapidement en œuvre des stratégies ciblées et coordonnées entre professionnels du réseau santé-social.

Pionnier dans le domaine de l’évaluation de la complexité, imad a développé en 2018 le COMID, un outil créé spécifiquement pour aider les infirmier·ère·s à domicile à repérer les situations complexes.

• Améliorer la transmission des informations aussi bien entre les infirmier·ère·s de imad qu’avec ses partenaires : médecin traitant, professionnel·l·e·s de l’aide et des soins, travailleur·euse·s du social, etc.
• Permettre de définir des objectifs d’intervention en complément des évaluations cliniques effectuées auprès de chaque patient·e.

La fiabilité du COMID est reconnue et il a fait l’objet en 2018 d’un article publié dans la Revue francophone internationale de recherche infirmière.

Enfin, pour répondre à l’attrait croissant de ses partenaires externes pour cet outil rapide et précis, imad a pris le parti de le partager sur un site dédié : comid.imad-ge.ch

L’amélioration de la prise en charge pré et post-opératoire des patient·e·s est un enjeu majeur du maintien à domicile. Elle suppose une bonne coordination de l’itinéraire clinique, en amont, pendant et en aval d’une période d’hospitalisation.

• Anticiper une bonne préparation des patient·e·s avant une intervention et envisager un retour accéléré à domicile soutenu par un suivi adapté
• Créer un partenariat fort avec les partenaires du réseau santé-social
• Elaborer un modèle de prise en charge coordonné et efficient des patient·e·s

« Fast-Track » est destiné aux patient·e·s ayant besoin d’une chirurgie non urgente, qui peut être retardée ou annulée sans danger pour elles et eux. Dite élective, cette dernière peut être monitorée par un itinéraire de soins RAC (réhabilitation après chirurgie), notamment en présence de comorbidités qui nécessitent une adaptation plus spécifique.

Trois programmes pour répondre à 3 cas cliniques :

• Chirurgie élective de la prothèse de hanche
• Chirurgie colorectale
• Chirurgie de résection pulmonaire.

Le mandat de projet a été validé entre les parties prenantes (HUG & imad) fin 2019 et le projet sera déployé en 2020.

Améliorer la prise en charge à domicile

La santé mentale est aujourd’hui comprise comme un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et fructueux et contribuer à la vie de sa communauté.

A Genève, près d’une personne sur quatre souffre de troubles psychiques. Il s’agit dès lors d’un enjeu majeur de santé publique pour le canton.

Le projet vise à prendre en charge des personnes atteintes de troubles psychiques à leur domicile afin de modéliser un itinéraire clinique qui puisse répondre à leurs besoins, en collaboration avec les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et les médecins traitants.

Le pilote a été mené de janvier à décembre 2019 dans le quartier de Plainpalais. Il a inclus une douzaine de personnes adultes de moins de 65 ans, présentant une souffrance psychique ou une pathologie psychiatrique, ne recevant pas de soins mais uniquement de l’aide à la vie quotidienne.

Ce projet a mis en évidence deux facteurs grâce auxquels les prises en charge ont été améliorées en créant de nouvelles synergies :

• La présence d’un ou d’une infirmier·ère certifié·e en santé mentale qui puisse soutenir les assistant·e·s en soins et santé communautaire (ASSC) et les infirmier·ière·s référent·e·s
• La collaboration active des équipes imad avec les médecins des HUG ou les médecins traitants en cabinet privé.

Ces collaborations intra et interinstitutionnelles ont démontré que l’itinéraire clinique proposé dans ce projet était pertinent. Il doit maintenant être étendu à un plus grand nombre de personnes.

Sécurité garantie grâce à l’interprofessionnalité

Le semainier est un boîtier comprenant plusieurs compartiments dans lesquels les médicaments sont organisés par jour et par horaire de prise

Avec l’évolution démographique et l’allongement de la durée de la vie, la proportion des personnes âgées souffrant de plusieurs maladies et prenant des traitements médicamenteux multiples (« patient·e polymédiqué·e ») tend à augmenter.

• Améliorer la sécurité des patient·e·s et du suivi de leur médication en faisant appel à l’expertise des pharmacien·ne·s (réconciliation médicamenteuse, suivi des modifications de traitement et préparation du semainier avec double contrôle)
• Simplifier certaines tâches des infirmiers·ères (demande d’ordonnances aux médecins, commandes des médicaments)
• Renforcer la coordination interprofessionnelle dans la prise en charge clinique des patient·e·s

Pour les personnes malades vivant à domicile, l’observance thérapeutique est un enjeu important. Il a notamment été constaté que l’usage d’un pilulier semainier permet d’améliorer la compliance à la prise de médicaments oraux et de favoriser ainsi leur maintien à domicile.

Or, la préparation des semainiers comporte des risques d’erreurs, notamment lors de la retranscription des prescriptions, de la répartition des comprimés ou des modifications de traitement. Il est avéré que ces risques peuvent être considérablement réduits par une coordination interprofessionnelle entre médecins, pharmacien·ne·s et infirmier·ère ·s dans la transmission de l’information et la délivrance des médicaments.

Pour concrétiser cette coordination, imad et PharmaGenève, l’association genevoise des pharmacien·ne·s, ont formé un groupe de travail en septembre 2018 afin de concevoir ce projet pilote interprofessionnel. Il prévoit de confier aux pharmacien·ne·s la préparation des semainiers de certaines personnes suivies par imad.

Ce projet pilote a débuté en avril 2019, avec une première cohorte de patient·e·s présélectionné·e·s en fonction des critères suivants : polymédiqué·e·s (ayant plus de 8 médicaments oraux prescrits), et autonomes dans la prise de leur traitement. Trois pharmacies, trois équipes de maintien à domicile imad et une dizaine de patient·e·s ont été impliqué·e·s dans le projet.

Le pilote s’est achevé le 30 novembre 2019. Des questionnaires de satisfaction ont été envoyés début décembre aux infirmiers·ères, aux pharmacien·ne·s et aux patient·e·s. Le bilan sera communiqué aux partenaires concernés en 2020 afin d’envisager la suite à donner à ce projet.

Une consultation spécialisée pour les patient·e·s et leur famille

Les soins palliatifs ont pour but d’atténuer la souffrance des patient·e·s et de renforcer leur capacité à décider de leur prise en charge en mettant à leur disposition un ensemble de compétences médico-soignantes, psychosociales et spirituelles qui puisse les accompagner et les soutenir. Ils comprennent les traitements médicaux, les soins physiques, le soutien psychologique, social et spirituel. Ils sont destinés aux personnes atteintes d’une maladie grave, évolutive ou terminale.

Pour garantir un accès pour tou·te·s à des soins palliatifs de qualité, le Programme genevois de développement des soins palliatifs 2020-2023 a formé une nouvelle équipe inter-institutionnelle appelée CoSPa dom (Consultation de soins palliatifs à domicile). Mise en place conjointement par les HUG et imad, CoSPa dom est rattachée au Service de médecine palliative des HUG, auquel deux infirmières imad sont intégrées.

CoSPa dom et UGC (Unité de gériatrie communautaire) sont aujourd’hui deux unités pluridisciplinaires qui interviennent à domicile, en établissements médico-sociaux (EMS), en institution extrahospitalière ou en clinique sur demande des professionnel·le·s de la santé, des patient·e·s et de leur entourage.

CoSPa dom accompagne et soulage les personnes malades et leur entourage, pour préserver leur qualité de vie. Elle offre une prise en charge interprofessionnelle allant de l’évaluation au conseil, en passant par l’orientation dans le réseau genevois. Ces prestations sont complémentaires à celles dispensées par le médecin traitant.

CoSPa dom fournit également des prestations à l‘attention des professionnels en proposant les services suivants :

• Évaluation et propositions thérapeutiques pour la gestion des symptômes
• Soutien des équipes confrontées à des situations palliatives complexes
• Aide et soutien au projet de soins anticipés et à l’élaboration des directives anticipées
• Aide dans l’orientation des patient·e·s au sein du réseau santé-social
• Activités de formations internes et externes.

Les directives anticipées permettent de déterminer à l’avance les mesures médicales que la personne approuve et celles qu’elle refuse en cas de perte soudaine de discernement. Elles autorisent également les médecins à agir en fonction de la volonté de chaque personne et ainsi de décharger les proches de cette responsabilité.

Les infirmier·ère·s référent·e·s de l’institution sont spécifiquement formé·e·s pour informer et accompagner les patient·e·s et les proches aidant·e·s. Ils les encouragent à initier cette réflexion et ainsi à éventuellement désigner un·e représentant·e thérapeutique qui sera leur porte-parole durant cette étape douloureuse.

En parallèle, le caractère sensible et la difficulté à aborder la question du suicide assisté nécessitent de l’institution qu’elle fournisse un soutien important à ses équipes de terrain : une directive et des recommandations décrivent le processus à suivre par les collaboratrices et collaborateurs et un éthicien est à leur disposition pour les aider et les guider dans ces situations délicates.